摘要
预测前列腺是一个个体化的预后模型，为被诊断为非转移性前列腺癌的男性提供长期生存评估。在这项研究中，临床医生对存活率的估计与模型预测进行了比较，并评估了其作为临床工具的潜在价值。前列腺癌(PCa)专家被邀请参与这项研究。190名临床医生(63%的泌尿科医生，17%的肿瘤科医生，20%的其他)被随机分成两组，并通过在线门户网站显示了12个临床简介。每组单独或与PREDICT一起观看带有临床信息的对立插图前列腺估计。将15年临床医师存活率估计值与模型预测值进行比较，并比较有无预测估计值的报告治疗建议。155名受访者(81.6%)报告至少每周向新的PCa患者提供咨询。临床医生对PCa特异性死亡率的估计在10/12晕影中超过了PREDICT估计。他们对15年治疗存活率的估计在每一个小插曲中都过于乐观，平均临床医生的估计比预测高5倍以上前列腺估计。伴随着看到预测前列腺估计导致7/12 (58%)短片中推荐根治性治疗的报道可能性显著降低，尤其是在老年患者中。这些数据表明临床医生高估了癌症相关死亡率和根治性治疗的益处。使用个性化的预后工具可能有助于减少过度治疗。
背景
众所周知，围绕非转移性前列腺癌(PCa)治疗的决策非常复杂。共享决策取决于临床医生和患者对不同管理方案的利弊有良好的理解。PCa专家对预期寿命的估计很差。1,2然而，目前尚不清楚临床医生对前列腺癌死亡风险的估计程度，也不知道这些认知如何影响治疗建议。
预测前列腺是在超过12，000名PCa患者的队列中开发和验证的一种新的个性化预后模型和决策辅助工具。3该模型提供了不偏不倚和个性化的15年癌症特异性和总体生存率估计，以及与保守治疗相比根治性治疗的生存率收益估计。一致性指数在0.84的范围内证明了其准确性，该模型最近在69，000多人的外部验证队列中成功地进行了重新测试。4预测前列腺（www .前列腺. predict.nhs.uk)因此可以为决策提供预测的量化参考。它最近也获得了国家健康和护理卓越研究所(NICE)的认可。在这项研究中，我们使用该模型作为标准化参考，与临床医生对预后的评估进行比较，并评估其对治疗建议的潜在影响。
方法
使用夸特里克斯研究软件(美国犹他州)开发了一个随机在线虚拟诊所。2018年6月至9月期间，前列腺癌专家主要通过专业邮件列表受邀参加。我们鼓励受访者与当地同事分享调查链接。没有为参与提供激励。参与者被随机分成两组，显示12个PCa患者的临床晕影:前6个晕影仅包含临床信息，后6个晕影包含临床信息和PRECTIve前列腺生存评估。每组都看到了相反的6个晕影，有和没有预测估计值。调查进展是单向的——阻止受访者修改以前的答案。临床医生对15年生存率的估计与预测进行了比较前列腺估计。随机分组之间比较了推荐治疗的可能性。每一个案例晕映都是为了表示使用预测的场景前列腺工具可能是合适的(图1)。补充资料中提供了完整的调查问卷1。使用Stata 14(美国德克萨斯州)进行数据分析。回应是匿名的。
方框图显示了12例病例中每一例诊断后15年内，未经根治性治疗而死于前列腺癌的男性的临床医生估计百分比的中位数、IQR和范围。相比之下，预测前列腺蓝钻显示了15年前前列腺癌死亡的估计。前列腺特异性抗原，临床肿瘤分期，GG级组，bx活检核心，CCI·查尔森共病指数
结果
从121名泌尿科医生(64%为[85名顾问，36名受训人员)、32名肿瘤科医生(17%为[29名顾问，3名受训人员)、25名前列腺癌专科护士(13.2%)和12名其他专业人员(6%)收到了190份回复；此后统称为“临床医生”。60%的受访者报告在专业癌症中心工作，82%的受访者报告至少每周为男性提供PCa咨询。81%和19%的受访者报告分别在英国或非英国中心工作。临床医生对15年PCSM的估计差异很大，超过了预测前列腺大多数情况下的估计值(83%)(图1)。临床医生对所有12例患者的PCSM平均评估值比预测值高1.9倍前列腺估计。在15岁时，对早期根治性治疗的生存益处的认知同样要高得多，临床医生对生存益处的平均估计是匹配预测的5.4倍前列腺估计数(补充表1)。
仅使用临床信息推荐治疗的可能性与临床医生对PCSM的评估和传统的三层风险分层标准相关(补充表1)。它还受到患者年龄的强烈影响，对于具有任何“高风险”特征的年轻男性(% 3c 65岁)，治疗建议尤其高(%3E80%)。5
同时查看预测中的估计值前列腺导致在11/12 (92%)的晕影中建议根治的可能性降低(图2)，有显著差异(p%3C 0.05)，7/12 (58%)。百分比下降在中等风险病例、老年患者(%3E70岁)和共病患者中最为明显。例如，在一名75岁的男性中，在2/12活检芯中患有前列腺特异性抗原5.1和格里森3+4疾病(病例B1)，推荐治疗的平均可能性从仅使用临床信息的32.5%下降到同时显示预测估计值的19.1(p= 0.009)。尽管报告的推荐治疗的可能性在两组之间有很大差异，但绝大多数受访者认为预测前列腺的估计与他们的预期“相似”(补充图1)。总体而言，81%的受访者认为预测前列腺会是一个有用的临床工具。
讨论
临床医生对非转移性疾病PCa预后的理解在文献中没有得到很好的探讨。然而，泌尿科医生、肿瘤科医生和其他卫生专业人员对PCa患者总体预期寿命的估计存在“不准确、不精确和不一致”的问题。1,2我们的研究表明，PCa专业人员通常高估了癌症相关死亡率。结果还表明，临床医生对治疗效果的看法普遍过于乐观；远远超过75%的改善，这与随机对照试验的直接证据无关。6,7
我们的发现是，临床医生建议在大多数中高风险PCa中进行根治性治疗，对于目前对三层风险分层系统的依赖并不奇怪。然而，越来越多的证据支持在一些中等风险疾病患者中明智地使用监测，并且正在寻求更个性化的方法。8即使是低风险疾病的过度治疗也仍然是前列腺癌管理中的一个重要问题，在英国的一些中心，高达24%的患者接受根治性治疗。9我们的结果表明，通过提供个性化和情境化的预后信息，预测前列腺可能促使临床医生重新评估预后估计，并增加对非介入策略的考虑。对于老年患者或共病患者来说，这一点可能尤其正确，在这些患者中，PREDICT治疗的整体生存率模型是针对竞争风险进行调整的，而不是仅依赖于癌症特异性生存率。
这项研究有许多优点，因为它代表了随机设计中不同前列腺癌专业人员的报告行为，并且超过了预先定义的样本量。然而，我们认识到基于问卷的研究固有的研究局限性。这些发现主要来自英国，所述的建议变化可能不等于实际变化。无法确认受访者报告的职业，并且由于招聘方法，无法确定最终回复率。一些受访者可能很少管理插图中描述的具有局限性前列腺癌特征的患者，但是，所有人都有望参加前列腺癌多学科小组会议。15年的生存终点也可能是陌生的，我们完全承认临床医生可能会推荐一种疗法，但最终的治疗决定是由患者自己做出的。尽管如此，医生的建议对指导病人的决定仍然非常重要。10预测的随机影响研究前列腺目前正在使用患者工具，并计划进行一项更广泛的研究来测量治疗吸收的实际变化。
总之，这项研究表明PCa专家似乎高估了PCa相关死亡率和根治非转移性PCa的生存益处。使用免费的工具，如预测前列腺可以提供个性化和上下文化的预后信息，使患者收到的信息标准化。这可能有助于减少建议的可变性，并促进公正和更知情的临床医生-患者讨论。反过来，这可能有助于减少预后良好疾病的过度治疗，同时也增加了人们的信心，即在需要时，根治性治疗将带来生存益处，并证明副作用的风险是合理的。在最基本的层面上，它应该增强患者对风险和利益的了解，以及他们参与护理的能力。