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IgG 4相关疾病患者血清免疫球蛋白游离轻链及其与临床表型、血清学及活性的关系

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发表时间：2021-01-20 11:34作者：武汉新启迪Xinqidibio

摘要

血清免疫球蛋白游离轻链(SFLC)在IgG 4相关疾病(IgG 4-RD)中的临床应用尚不清楚.在此，我们评价它们与IgG 4-RD患者的临床表型、血清学和活性的关系.横断面研究包括45例IgG 4-RD患者，对照组25例为Sj gren综合征(SS)，15例为结节病。IgG 4-RD患者按临床表型分为：胰十二指肠胆汁型、腹膜后/主动脉型、头颈受限型和Mikulicz/全身型，以及增殖型和纤维化型。采用浊度法测定IgG 4-RD反应指数(IgG 4-RD RI)，并测定IgG 1、IgG 4、κ和λsFLC水平。SFLC水平在IgG 4-RD组、SS组和结节病组之间相似.IgG 4-RD患者平均年龄49岁，男性24例(53.3%)，有活动史者55.5%。胰胆型8例(17.7%)，后腹膜/主动脉6例(13.3%)，头颈受限14例(31.1%)，Mikulicz/全身表型16例(35.5%)，增殖型36例(80%)，纤维化表型9例(20%)。IgG 4-RD患者中29例(64.4%)、13例(28.9%)和13例(28.9%)出现高κsFLC、λsFLC和κ/λ。IgG4-RD表型间sFLC差异无显着性(P>0.05)。κ、sFLC、κ/λ比值与受累器官数及IgG4-RD RI呈正相关.肾受累患者κ、sFLC和λsFLC较高。κsFLC和λsFLC肾脏受累的AUC分别为0.78和0.72。活动IgG 4-RD有较高的κ、sFLC水平，且κ/λ比率较高.κ、sFLC和κ/λ比值预测活性IgG 4-RD的AUC分别为0.67和0.70。SFLC与IgG 1、IgG 4水平呈正相关。SFLC可作为疾病活动的生物标志物，也可作为多器官和肾损害的生物标志物。特别是，较高的κ/λ比率可以鉴别活动性疾病的患者。

导言

在生理上，免疫球蛋白合成过程中产生的轻链多于重链。因此，在血清中可以检测到游离轻链，无论是κ还是λ。1。在某些病理条件下，如单克隆Gammdisease，sflc的测量在临床上是有用的，使用κ/λ比率检测一个轻链对另一个轻链的过量，被认为是单克隆性的替代物。2。因此，sFLC的评估对于多发性骨髓瘤、AL淀粉样变或具有未定意义的单克隆性肝病的诊断和监测具有重要意义。2,3.

系统性自身免疫性疾病，如Sj gren‘s综合征(SS)或系统性红斑狼疮(SLE)，伴随着B细胞和浆细胞的过度活化，从而导致多克隆高伽马球蛋白血症。因此，对测量sFLC在这些疾病中的潜在效用进行了研究。例如，最近一项包括45例SS患者的研究显示，64%的患者存在sflc异常，11%的患者有较高的κ/λ比值；此外，sflc水平与系统活动相关，并通过使用rituximab和abatacept治疗来调整其水平，显示出对改变的敏感性。4。对系统性红斑狼疮、类风湿关节炎(RA)和系统性硬化症(SSC)患者的其他研究报告了sFLC的异常水平，以及作为疾病活动的生物标志物的潜在用途。5,6,7.

摘要IgG4相关疾病(IgG4-RD)是一种新近发现的免疫介导的疾病，主要表现为肿瘤性纤维硬化性病变、血清IgG 4水平升高和IgG 4阳性浆细胞浸润，常伴有多克隆性高球蛋白血症。8。血清IgG 4水平和寡克隆性浆细胞是目前公认的诊断和/或预后的两个主要生物标志物。9,10。然而，这两种工具都有其局限性：在高达三分之一的IgG 4-RD患者中，IgG 4水平可能是正常的。11,12在其他疾病中，如胰腺恶性肿瘤、erdheim-chester病和全身血管病变，也可能升高，这是gg4-rd鉴别诊断的一部分。13,14,15,16而寡克隆性浆细胞具有较好的特异性和阳性预测价值，但其流式细胞仪检测方法不易获得。由于这些不足，人们提出了不同的肿瘤坏死因子家族血清可溶性IL-2受体、cc-趋化因子配体18和B细胞活化因子等IgG 4-RD的生物标志物。17,18,19.

SFLC在IgG 4-RD中的临床应用尚不清楚.因此，本研究旨在检测IgG 4-RD患者血清κ、λ、sFLC水平及κ/λ比值，探讨其对IgG 4-RD与MIMKER的鉴别作用及其与临床表型、血清学及活性的关系。

结果

我们包括52例IgG 4-RD患者和40名对照者(SS 25例，结节病15例)。7例IgG 4-RD患者因EGFR<60 mL/min/1.73m而被排除在外。2可归因于肾脏和腹膜后受累，年龄和共患病。其中IgG4RD患者45例，平均年龄49.4±15.3岁，其中男性24例(53.3%)。IgG 4-RD组与对照组年龄相似(IgG 4-RD=49.4±15.3 vs SS=5 5.3±12.3 vs结节病=43.1±16.6岁，p=0.0 8)，而SS患者男性较少(IgG 4-RD=5 3.3%vs SS=4%vs结节病=33.3%，P<0.001)。

病程中单器官7例(15.5%)，2个器官7例(15.5%)，≥器官31例(68.8%)。受累器官：颌下腺26例(57.8%)，胰腺20例(44.4%)，淋巴结20例(44.4%)，泪腺17例(37.8%)，腮腺14例(31.3%)，胆道14例(31.1%)，副鼻窦13例(28.9%)，肾11例(24.4%)。表中给出了表型分类和其他临床特征。1.

表1 45例IgG 4相关疾病患者的临床特点.

全尺寸表

44例患者中有30例(68.2%)在病程中血清IgG 4水平升高。在招募时，17例(37.7%)患者血清IgG 1水平升高，16例(35.5%)患者血清IgG 4水平升高，10例IgG 4-RD活性增高。35例(77.7%)患者有活检证实的疾病，其中26例有IgG 4+浆细胞计数。

25例(55.5%)患者接受免疫抑制治疗。免疫抑制治疗类型见表1.

IgG4-RD患者的sFLC评价

29例(64.4%)κsFLC中位为24.37mg/L(1.61~287.96)，13例(28.9%)为高λ，中位数为19.19mg/L(4.57~130.46)，13例(28.9%)κ/λ比值升高，中位数为1.33(0.35-3.92)。只有1例IgG 4-RD不活跃患者的κ和λsFLC水平降低.κ/λ比率低者无IgG 4-RD患者。

高κsFLC者29例[64.4%]对21例[84%]与8例[53.3%]比较，差异无显着性(p=0.08)，κ/λ增高者13例[28.9%]对4例[16%]vs 2例[13.3%]，与SS及结节病患者比较无显着性差异(P=0.30)。IgG 4-RD患者的λsFLC水平较SS患者低(13例[28.9%]vs 11例(44%)，P=0.0 4)。血清κsFLC、λsFLC和κ/λ比值在IgG 4-RD组与对照组之间无显着性差异(图5)。1).

图1

IgG 4相关疾病(n=45)、Sj gren综合征(n=25)和结节病(n=15)患者血清κ、λ水平及κ/λ比值差异无显着性(P>0.05)。统计由Kruskal-Wallis检验。SFLC无血清轻链，IgG 4-RD与IgG 4相关的疾病，党卫军Sj gren综合征。

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IgG4-RD临床表型的sFLC研究

高κsFLC患者(4例[50%]比3例[50%]对9例[64.3%]比12例(75%)，p=0.56)，λsFLC(1例[12.5%]比3例[50%]比3例[21.4%]比5例(31.3%)，p=0.42，κ/λ比(2例[25%]比2例[33.3%]比4例[28.6%]比5例(31.3%)，两例[25%]比2例[33.3%]比4例(28.6%)，胰胆、腹膜后、主动脉、头颈受限、Mikulicz和全身IgG4-RD表型之间P=0.98。4种IgG 4型临床表型间κ、λ、sFLC、κ/λ比值无显着性差异(图5)。2)。唯一有无法分类的表型的患者(心包有限受累)不包括在这一分析中。

图2

胰胆(n=8)、后腹膜和主动脉(n=6)、头颈受限(n=14)、Mikulicz和全身(n=16)表型(中位分位数范围)的κ和λ水平及κ/λ比值无显着性差异(P>0.05)。统计由Kruskal-Wallis检验。SFLC无血清轻链。

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高κsFLC(23例[63.9%]比6例[66.7%]p=0.87)、λsFLC(9例[25%]比4例[44.4%]，p=0.25)和κ/λ比值(10例[27.8%]vs 3例(33.3%)，P=0.74)在IgG4-RD的增殖型和纤维化型之间无显着性差异(P>0.05)。临床表型间κ、λ、sFLC、κ/λ比值无显着性差异(图5)。3).

IgG4-RD中sFLC与器官受累的关系

κsFLC(RHO=0.33，p=0.0 3)和κ/λ比值(Rho=0.34，p=0.0 2)与λsFLC无显著相关性(Rho=0.13，p=0.4 0)。4)。κsFLC(Rho=0.34，p=0.0 2)和κ/λ比值(Rho=0.38，p=0.0 1)与λsFLC评分呈正相关(Rho=0.17，p=0.2 6)。4).

肾损害组(n=11例(24.4%))κsFLC水平(58.9mg/L[13.32~287.96]与22.03 mg/L[1.61~170.66](p=0.006)和λsFLC(22.48 mg/L[12.55~130.46]vs.16.43mg/L[4.57~49.50]，p=0.03)高于无肾损害组(P=0.03)。5血清IgG 1水平(852 mg/dL[199-2662]与745 mg/dL[252~1300](p=0.19)和IgG 4 115 mg/dL[7-1088]与68 mg/dL[8-192]比较差异无显着性(p=0.06)。

κsFLC和λsFLC预测肾损害的AUC分别为33.42mg/L和29.55mg/L，分别为0.78和0.72。5).

只有2例肾损害为轻度肾功能不全(EGFR 60-89mL/min/1.73m)。2其余患者肾功能正常，其中8例为活动性疾病。在线性回归分析中，EGFR与κ(β=−0.0 3，p=0.92，λsFLC水平(β=0.0 5，p=0.74)和κ/λ比值(β=−0.008，p=0.17)均无相关性。

淋巴结受累患者(n=20，44.4%)κsFLC水平(31.94 mg/L[8.40~287.96]高于21.63 mg/L(1.61~170.06)，p=0.026)，λsFLC水平(21.89 mg/L[7.40~130.46]比16.26 mg/L(4.57~49.06)，p=0.058)。我们没有发现与其他器官有任何联系。

SFLC与IgG 4-RD活性及损伤的关系

IgG4RD患者中有25例有活动性疾病，其中14例(56%)有复发，9例(36%)复发，2例(8%)持续活动。

活动期IgG 4-RD患者κsFLC发生率高于非活动性IgG 4-RD患者，但无统计学意义(19例[76%]对10例(50%)，p=0.0 7)，而高λsFLC患者比例相似(9例[36%]比4例[20%]，p=0.2 3)。活动期IgG 4-RD患者κ/λ比非活动性疾病患者(12例[48%]比2例[10%]高，P=0.006)。κsFLC浓度(28.95mg/L[5.83-287.96]vs.19.37mg/L[1.61-92.45]，p=0.04)和κ/λ比值(1.56[0.82-3.92]vs.1.16[0.35-2.77]，p=0.02)在活性组高于不活跃组(图4-RD)。6血清IgG 1水平(852 mg/dL[394-2433]与745 mg/dL[199-2662](p=0.16)和IgG 4(72.5mg/dL[7-1088]vs 114 mg/dL[36.1050]，p=0.10)无明显差异。值得注意的是，在12例κ/λ比率较高的活动期IgG 4-RD患者中，有一半患者血清IgG 4水平正常，其中4例有新的活动性疾病，2例复发。

κsFLC和κ/λ比值的AUC分别为0.67和0.70，分别为0.67和0.70。6).

对14例初发活动性疾病患者进行敏感性分析，发现κsFLC水平较高(33.63mg/L[57.72-170.06]vs 19.37mg/L[1.61-92.45]，p=0.014)，κ/λ比值(1.99[0.92-3.92]vs 1.16(0.35-2.77)，p=0.017)。κ、sFLC和κ/λ比值分别为0.75和0.74。相反，仅包括9例复发性疾病患者时，与不活动组相比没有差异(数据未显示)。

在招募时有损伤的IgG 4-RD患者与无损伤的患者相比，sFLC水平没有差异(数据未显示)。

SFLC与血清IgG 1、IgG 4水平及组织病理学的关系

血清IgG 1水平与κsFLC(Rho=0.74，p<0.001)、λsFLC(RHO=0.74，p<0.001)和κ/λ比值(Rho=0.44，p=0.003)呈显著正相关(P<0.001)。7)。血清IgG 4水平与κsFLC(Rho=0.49，p<0.001)、λsFLC(Rho=0.35，p=0.018)和κ/λ比值(Rho=0.43，p=0.003)相关。7).

经活检证实疾病的患者(n=35)κsFLC、λsFLC的患病率及κ/λ比值及其水平与无活检证实的患者(n=10)相比无显着性差异(数据未显示)。κsFLC(Rho=0.2 3，p=0.2 5)与λsFLC(Rho=0.16，p=0.4 1)和κ/λ比值(Rho=0.2 8，p=0.16)无关。

免疫抑制治疗IgG4-RD患者的sFLC

κsFLC、λsFLC的患病率和水平及κ/λ比值在免疫抑制治疗组与未治疗组之间无显着性差异(数据未显示)。

对14例活动期未治疗IgG 4-RD患者进行敏感性分析，与SS和结节病患者(7例[50%]比4例[16%]比2例(13.3%)，p=0.04)，κ/λ比值升高更多。

讨论

在本研究中，我们发现相当大比例的IgG4-RD患者有较高的sFLC水平，虽然他们的评估可能对鉴别其他疾病没有帮助，但作为疾病活动和多器官及肾损害的生物标志物可能是有价值的。此外，较高的κ/λ比率可能对同样的目的有价值。

迄今为止，只有一项研究评估了IgG 4-RD患者的sFLC水平.Grados等人测定16例法国IgG 4-RD患者血清sFLC水平，发现与一组健康人相比，sFLC水平较高，且分别有87%和53%的患者κ和λsFLC升高。然而，由于样本数量少，他们无法评估sFLC与临床特征和疾病活动性的关系。20。在我们的研究中，我们发现64.4%和28.9%的队列分别升高了κ和λsFLC，这比Grados等人报道的频率要低。这些差异可以解释为，在法国的研究中，严重肾功能损害的患者也被包括在内，并且已经证实sflc与肾功能不全的程度呈负相关。21.

IgG 4-RD患者sFLC水平的升高无疑与B细胞分泌免疫球蛋白的增加有关，这也可以解释为什么我们发现sFLC与IgG 1和IgG 4水平呈正相关。这一现象在系统性自身免疫性疾病中得到了很好的描述，其中B细胞过度激活是SS和SLE等疾病发病的一个组成部分。4,5。值得注意的是，在我们的gg4-rd队列中，有相当一部分(28.9%)有异常的κ/λ比率，而在SS和系统性红斑狼疮中发现的频率较低。4,22。κ/λ比率的倾斜反映了一个免疫球蛋白轻链在另一个上的过量产生，并被认为是一个替代实验室参数，表明在浆细胞增生性或淋巴增生性疾病中的克隆性。2。κ限制性假克隆的这种模式以前曾在IgG 4-RD和存在多克隆IgG 4过量的环境中报道过。Grados等人16例IgG 4-RD患者中有44%发现sflc的κ/λ比值升高。20。此外，两项研究表明，血清IgG 4水平升高的患者，包括IgG 4-RD患者，其血清可能具有κ限制性假克隆模式的单型表现。23,24。观察到的κ限制性假克隆性可归因于IgG 4亚类自身的内在特征。κ-与λ表达的比例一般为2：1，这取决于IgG的亚类.例如，IgG 1的κ/λ比为2.4：1，而IgG 4的κ/λ比约为8：1，严重偏向κ轻链。24。免疫减法和sflc的测定显示这种κ限制的假克隆性，以及可能模仿单克隆性gammopathy的多克隆IgG 4血清蛋白电泳图谱。23,24，可能导致假定的克隆性诊断。而一些κ轻链限制型IgG 4相关眼病的原位杂交检测也有报道。25,26如果IgG 4-RD患者的组织标本具有相同的免疫球蛋白轻链假限制性。

IgG4-RD中的生物标记物还没有得到满足。到目前为止，只有血清IgG 4和补体水平对疾病的诊断和/或分类有作用。20,27。此外，血清IgG 4水平是揭示多系统疾病和复发风险的有价值的工具，补体水平可以预测肾损害。16,28。然而，单独的血清学特征本身并不足以诊断IgG 4-RD.关于区分IgG4-RD和其他条件的生物标记物的数据一直相互矛盾。例如，Akiyama等人。说明血清可溶性IL-2受体对IgG 4-RD和SS的鉴别诊断价值不大。17。相反，Umeda等人最近的一项研究。发现血清胸腺和活化调节的趋化因子可区分IgG 4-RD和SS。29。在我们的研究中，我们没有发现IgG 4-RD组与对照组之间sFLC浓度的差异，但有多达一半的活动期IgG 4-RD患者的κ/λ比率升高。

其他系统性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、SS、RA和SSC。4,5,6,7SFLC的测定可能是评估IgG 4-RD系统活动的一个有用的生物标志物，我们的研究结果表明，活动期和非活动期IgG 4-RD患者的κ、sFLC和κ/λ比值较高。有趣的是，只有两名非活动性疾病患者的κ/λ比率升高。此外，κ/λ比率升高的患者中有一半的患者血清IgG 4水平正常，因此，即使在血清IgG 4正常的患者中，κ/λ比值的升高也可能导致活动性疾病。有趣的是，大多数κ/λ比率升高的活动患者都有新的活动性疾病。

在治疗IgG4-RD后的某些临床场景中，临床或影像学发现是否反映了持续的器官炎症和活动，还是永久性的疤痕和损害，这对于腹膜后纤维化和某些眼眶假瘤等纤维表型的临床表现尤其如此。在其他情况下，反映永久性损害的生化结果，如持续升高碱性磷酸酶或尿蛋白，可能导致对持续的胆道和肾脏活动的虚假保证，然后是不必要的治疗。因此，IgG4-RD中疾病活动的生物标志物在这些情况下可能特别有益.结果表明，κsFLC的阻断值为33.42mg/L，κ/λ比值为1.61的ROC曲线可区分活动性和非活动性IgG 4-RD，具有较高的特异性和阳性预测值，但敏感性较低。有趣的是，AUC对于新的活动性疾病有更好的表现，而对于复发的疾病则不是这样。后一项发现可能是由于与我们的研究中所包括的新的活动性疾病相比，复发性疾病的人数较少。

与上述结果相一致，我们发现κsFLC和κ/λ比值与所涉及的器官数目和IgG 4-RD RI呈正相关。此外，我们观察到在淋巴结受累患者中sFLC水平较高。如Grados等人所建议。这些发现可能与IgG4-RD多克隆性肿瘤浸润的体积有关。20，据报道，多发性骨髓瘤和AL淀粉样变，sFLC水平分别与浆细胞的骨髓浸润和淀粉样蛋白所累及的器官数目有关。30,31.

目前，将IgG4-RD患者分为不同的表型组是很有吸引力的。11,23。从IgG、IgG 4、IgE、嗜酸性粒细胞和补体水平等方面建立了不同亚群间的实验室参数差异。我们很容易假设属于Mikulicz和系统性及增殖型的患者会表现出较高的sFLC水平，因为这些表型更多地出现在多克隆性高γ球蛋白血症中，然而，我们没有发现不同IgG4-RD表型之间sFLC水平的差异。

有趣的是，我们观察到κ和λsFLC在肾损害的IgG4-RD患者中都较高，尽管这种观察不是由低的EGFR驱动的。ROC曲线显示，κsFLC的阻断值33.42mg/L具有较好的敏感性和特异性，阴性预测值为90%，提示κsFLC是排除肾脏受累的良好工具。

我们的研究也不例外。首先，该研究采用横断面设计，因此我们没有前瞻性地测量sFLC，以评估其在预测复发和治疗反应方面的效用。第二，在我们的患者中，不定期进行血清和尿液电泳和免疫固定以排除单克隆浆细胞紊乱，然而，我们对IgG 4-RD诊断的确定性毫不怀疑。第三，虽然有些患者在招募时接受免疫抑制治疗，但我们没有发现在接受或不接受免疫抑制治疗的患者中sFLC水平的差异。最后，需要进行纵向研究，以更好地确定sFLC水平是否对免疫抑制治疗下的变化和预测复发疾病敏感。

还需要提到一些优势。首先，这是第一次根据临床表型和活动状况评估sFLC在IgG4-RD队列中的有用性。第二，我们包括了其他系统性自身免疫性疾病的对照组，这些疾病通常模仿IgG 4-RD，以评估它们作为辅助诊断工具的价值。然而，sFLC的表现可能会在其他IgG4-RD模拟物中得到进一步的评价，如恶性肿瘤或ANCA相关的血管病变。